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温病條辨之濕温病學習心得

2019-04-24  去次元

記得之前聽熊老講座時,他説在南方當醫生一定要學好温病,特別是濕温病。我們湖南是亞熱帶季風氣候,温暖潮濕,總體濕熱是比較重的,所以,濕温病比較普遍。因為將來我是要在南方當醫生的啊,所以這個學期開設温病課程的時候,我特別期待能把温病學好。



《温病條辨》濕温病在中焦篇論述比較多,上焦篇主要是論述的三仁湯。原文43條“頭痛惡寒,身重疼痛,苔白不渴,脈弦細而濡,面色淡黃,胸悶不飢,午後身熱。狀若陰虛,病難速已,名曰濕温。汗之責神昏耳聾,甚則目暝不欲言,下之則洞泄,潤之則病深不解。”此條原文論述了温病的一些臨牀特點,以及治療禁忌。濕熱病邪致病表現形式多樣,初起在衞表時,就會表現頭痛,惡寒,發熱,身重疼痛,咳嗽舌苔白膩,脈濡緩等。此時治則芳香辛散,宣化表裏之濕。這不由得讓我想起為什麼湖南人,四川人冬天感冒初起時很多人都會選擇去吃火鍋,很多時候感冒咳嗽就會痊癒了。因為麻辣火鍋是辛辣芳香之品,辛則散之,芳香且能化濕。所以,一個地域的飲食習慣和那裏的氣候特點息息相關的。這裏,表濕較甚發熱為主症時用藿樸夏苓湯。濕中藴熱,裏濕較甚方選三仁湯。我覺得如果病人有咳嗽等肺失宣降的表現時用三仁湯效果更好些,因為三仁湯中有杏仁宣肺利氣以化濕。以發熱表證較重時用藿樸夏苓湯,藿香在此方中解表化濕。



之前學《傷寒論》和《金匱要略》裏治療濕温病常用的兩個常用方,麻黃連翹赤小豆湯和麻杏苡甘湯。《傷寒論》“傷寒,瘀熱在裏,麻黃連翹赤小豆湯主之”治療濕熱黃疸兼有表證。劉渡舟老師在他的醫案中就有用麻黃連翹赤小豆湯治療黃疸病人的發熱不退,臨牀效果還是很好的,此方中有連翹、赤小豆有連翹赤豆飲之意,可以清熱化濕解毒,桑白皮瀉肺熱,杏仁宣肺利氣以化濕,麻黃宣肺解表,開腠理以調肺津。所以不僅是黃疸兼有表證常用,很多情況下濕温初起表證也可以使用。在臨牀上還經常用於治療濕熱性質的急性濕疹,過敏性鼻炎等臨牀效果都很不錯。藿樸夏苓湯加強清熱化濕解毒的力量應用範圍也會更廣。

《金貴要略》“病者一身盡疼,發熱,日晡所劇者,名風濕,此病傷於汗出當風,或久傷取冷所致也,可與麻杏苡甘湯”此方常用於外感風濕熱的痹症。外感濕熱初起,阻滯經絡所致的肢體痹痛。但是在臨牀上用於濕温初起表證也有效果,不過此方中有薏仁,可舒筋除痹,用於濕温初起痹症效果更佳。

《温病條辨》中上焦篇有一首宣痹湯“太陰濕温,氣分鬱痹而噦者,宣痹湯主之”此方就不是治療痹症了,一般用於治療呃逆,肺胃氣機上逆,此方重用枇杷葉降肺胃之氣以止呃逆。而中焦的宣痹湯才是治療濕熱痹症肢體疼痛的而一般沒有表證的。

所以,我們學習也不能望文生義,要深入,才不會被誤導。在暑濕病中治療暑濕的新加香薷飲在濕温初起熱像偏重時也不愧是一首療效很好的方子,特別是兼有脾胃症候有下利等症時效果最佳。在疾病的治療過程中無論是傷寒的方子還是温病的方子只要在臨牀上有療效都可以使用,要取長補短。在治療濕温病初起時可用藿樸夏苓湯,三仁湯,麻黃連翹赤小豆,麻杏苡甘湯,新加香薷飲等。這是濕温初起,病位主要在中上二焦,以上為主。在臨牀上根據主症的特點的不同而靈活選用。

總之,表證以發熱為主用藿樸夏苓湯,如果有咳嗽,熱像偏重,濕中藴熱時用三仁湯,當發熱用藿樸夏苓湯解決不了時可用麻黃連翹赤小豆,此方還可用於濕熱性質的急性濕疹,過敏性鼻炎,黃疸發熱等。當然在夏天感受濕熱病邪有下利、嘔吐、發熱等症候時用新加香薷飲則效果更佳。濕熱表證兼有肢體疼痛則選麻杏苡甘湯。以上就是對於濕温兼有表證的認識。



回到剛才的吃火鍋話題,如果此病人素體陽氣偏盛,吃了辛辣刺激之物,表證得以解除,但是卻口舌生瘡,咽喉腫痛,臉上長滿痤瘡,滿面油光發亮,舌苔黃膩,此時濕熱之邪就藴結成毒了,此時用甘露消毒丹效果就很好,也就是説濕温病熱化有化毒就可以使用甘露消毒丹,該方集芳香化濕,苦寒燥濕,淡滲利濕於一體。是治療濕温病化毒很有代表性的方劑,王孟英稱其為“濕温時疫之主方”,當濕毒逐漸化去,舌苔慢慢退去是又可以返回去用三仁湯等。



濕温病以脾胃症候最為突出,表現為腹脹、納呆、便溏等中焦病篇的五加正氣散最具有代表性,我們之前學過的藿香正氣散,只是認為是一般治療感冒的方子。引用吳鞠通的一段話“按今人以藿香正氣散統治四時感冒,試問四時止一氣行令乎?抑各司一氣,且有兼氣乎?況受病之身軀臟腑,又各有不等乎?”所以才會出現五種加減正氣散。

“三焦濕鬱,升降失司,脘連腹脹,大便不爽,一加正氣散主之”

“濕鬱三焦,脘悶,便溏,身痛,舌白,脈象模糊,二加正氣散主之”

“穢濕着裏,舌黃脘悶,氣機不宣,久則釀熱,三加正氣散主之”“穢濕着裏,邪阻氣分,舌白滑,脈右緩,四加正氣散主之”

“穢濕着裏,脘悶便泄,五加正氣散主之”


加減正氣散共同的藥物有:藿香、厚朴、陳皮、茯苓,都是在此基礎上加味而主治不同的病症。一加正氣散由藿樸陳苓的基礎上加杏仁、茵陳、神曲、麥芽,加了麥芽、神曲後主治飲食積滯的大便不爽,二加正氣散由藿樸陳苓的基礎上加了防己、薏仁、通草、大豆黃卷,防己、薏仁走經絡中濕鬱,所以能治濕熱阻滯經絡之身痛。三加正氣散由藿樸陳苓的基礎上加了杏仁、滑石、重用滑石5錢治療脘悶熱像偏重時。四加正氣散和五加正氣散實際上是治療寒濕的方劑 。四加正氣散中脈右緩,舌白滑,用甘草、草果温運脾陽以化寒濕。五加正氣散有脘悶便泄用蒼朮健脾燥濕。五加減正氣散在臨牀上靈活加減運用在脾胃病方面往往能取得很好的臨牀療效。


濕温病的治療因為濕性重濁、粘膩,故濕温病一般病程較長,一般的表證可能用藥3天左右就能痊癒,而濕温表證可能就要5到10天。濕易困脾,所以脾胃症候病程就更長了。所以枳實導滯丸治療用輕法頻下也是有依據的。在濕温病的治療一定要分清熱和濕孰輕孰重,以便於在臨牀上更加精確的靈活用藥。濕温病的治療禁忌引用吳鞠通的那句話“汗之責神昏耳聾,甚則目暝不欲言,下之則洞泄,潤之則病深不解”。所以要禁汗,禁下,禁潤。

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